Pourquoi nous nous souvenons mal de la douleur d'une coloscopie ?

Deux patients subissent le même examen médical. L’un souffre pendant 8 minutes ; l’autre, pendant 24. Quelques jours plus tard, celui qui a le moins souffert garde le pire souvenir. Ce paradoxe, que Daniel Kahneman raconte dans Système 1 / Système 2 : les deux vitesses de la pensée (2011), est issu d’une étude réelle qu’il a conçue avec le médecin et chercheur Donald Redelmeier, de l’université de Toronto. Il montre quelque chose de contre-intuitif sur la mémoire de la douleur : nous ne nous souvenons pas de la quantité totale de souffrance vécue, mais d’un résumé bien plus simple de cette expérience.

L’expérience : 154 patients et une échelle de douleur toutes les 60 secondes

L’étude, publiée en 1996, a porté sur 154 patients ayant subi une coloscopie, à une époque où cet examen ne se faisait pas encore systématiquement sous sédation. Elle incluait aussi 133 patients de lithotritie, le traitement qui brise les calculs rénaux par ondes de choc, avec des résultats similaires.

Toutes les 60 secondes, on demandait aux patients d’indiquer leur niveau de douleur à cet instant précis, sur une échelle de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur insupportable).

La durée de l’examen variait beaucoup d’un patient à l’autre : le plus court a duré 4 minutes, le plus long 69 minutes.

À la fin, on demandait à chaque patient quelle quantité totale de douleur il estimait avoir ressentie pendant toute la procédure.

Deux patients, deux expériences très différentes

Kahneman illustre le résultat en comparant deux patients précis de l’étude :

• Patient A : la procédure a duré 8 minutes. Son dernier relevé de douleur, juste avant la fin, était de 7 sur 10.
• Patient B : la procédure a duré 24 minutes, trois fois plus que pour le patient A. Son dernier relevé de douleur, juste avant la fin, n’était que de 1 sur 10.

Si l’on additionne la douleur instant par instant sur toute la procédure (ce que Kahneman appelle l’« aire sous la courbe »), aucun doute n’est possible : le patient B, exposé beaucoup plus longtemps à des niveaux de douleur comparables, a objectivement souffert davantage au total que le patient A.

Le résultat qui défiait la logique

Pourtant, quand on a demandé aux deux patients combien de douleur ils se souvenaient avoir ressentie au total, le résultat a été l’inverse de ce qu’on attendait : le patient A a gardé un pire souvenir que le patient B, alors qu’il avait objectivement souffert bien moins longtemps.

L’analyse statistique des 154 patients a révélé deux schémas systématiques, que Kahneman a nommés :

• Règle du pic final : l’évaluation rétrospective d’une expérience douloureuse s’explique surtout par la moyenne entre le pire moment vécu (le pic) et le niveau de douleur juste à la fin (la fin).
• Négligence de la durée : le temps qu’a réellement duré l’expérience n’influence presque pas le souvenir qu’on en garde.

Appliquons cette règle aux deux patients : tous deux ont connu le même pic de douleur (8 sur 10) à un moment de la procédure.

Mais la moyenne entre ce pic et le niveau final était de 7,5 pour le patient A et de seulement 4,5 pour le patient B.

Le patient A a simplement eu la malchance que sa procédure se termine sur un moment de forte douleur, et cela a suffi à lui laisser un pire souvenir global, même s’il avait souffert moins longtemps que le patient B.

L’épreuve en laboratoire : plus de douleur, meilleur souvenir

Une étude sur des patients réels a une limite : elle ne contrôle pas la façon dont chaque examen se termine. C’est pourquoi Kahneman, Barbara Fredrickson, Charles Schreiber et Redelmeier (1993) ont transposé l’idée en laboratoire avec une expérience d’eau froide.

Chaque participant passait deux épreuves. Dans la courte, il gardait une main dans de l’eau à 14 °C pendant 60 secondes. Dans la longue, il gardait l’autre main 60 secondes à 14 °C, puis 30 secondes de plus pendant que l’eau remontait doucement à 15 °C : cela faisait toujours mal, mais un peu moins. Ensuite, il devait choisir laquelle des deux répéter.

22 des 32 participants (69 %) ont choisi de répéter l’épreuve longue, qui contenait toute la douleur de la courte plus une demi-minute. Parmi ceux qui avaient nettement perçu le soulagement final, la proportion est montée à 81 %. Les auteurs l’ont dit sans détour : si les gens choisissaient de minimiser leur exposition à la douleur, cette proportion serait nulle.

Fredrickson et Kahneman (1993) ont retrouvé le même schéma avec des extraits de films agréables et désagréables : la durée de chaque extrait n’influençait presque pas l’évaluation qu’on en faisait ensuite. C’est ce qu’ils ont appelé la négligence de la durée.

Deux façons différentes de mesurer la même chose

Kahneman appelle totaux hédonimétriques la somme réelle de la douleur instant par instant (ce qu’un observateur extérieur calculerait en additionnant tous les relevés), et les distingue des évaluations rétrospectives, c’est-à-dire ce dont chaque patient se souvient ensuite.

Sa conclusion est que ces deux mesures peuvent différer systématiquement : la première accorde le même poids à chaque minute de l’expérience ; la seconde ne prête vraiment attention qu’à deux instants précis, le pire et le dernier.

Cela a conduit Kahneman à proposer une distinction qu’il a ensuite développée dans le reste du livre : la différence entre le moi qui vit l’expérience, qui vit chaque instant séparément, et le moi qui se souvient, qui construit après coup un récit résumé de l’expérience complète, et qui est celui qui, en pratique, décide si nous recommencerions ou non.

Les deux « moi » ne sont pas toujours d’accord sur l’ampleur réelle de la souffrance.

Du laboratoire au cabinet médical

La conséquence pratique semblait claire : si l’objectif est que le patient se souvienne de l’examen comme moins douloureux, la façon dont il se termine peut compter davantage que sa durée. En 2003, Redelmeier, Joel Katz et Kahneman l’ont mis à l’épreuve dans un essai randomisé portant sur 682 patients de coloscopie.

Pour la moitié d’entre eux, tirée au sort, on a ajouté à la fin un bref intervalle pendant lequel l’instrument restait immobile, sans avancer. Les résultats ont été modestes mais cohérents :

• Les derniers instants ont été moins douloureux (1,7 contre 2,5 sur une échelle de 0 à 10).
• L’expérience complète a laissé un souvenir un peu moins désagréable (4,4 contre 4,9).
• Lors d’un suivi d’environ cinq ans, les patients du groupe prolongé sont revenus un peu plus souvent pour la coloscopie suivante recommandée.

Ce dernier point est le plus important, car la coloscopie est un examen de dépistage qui se répète généralement à intervalles réguliers, et un mauvais souvenir peut peser dans la décision d’y retourner. C’est un exemple rare d’un biais de mémoire transformé en amélioration clinique mesurable.

Ce que confirme la recherche ultérieure

Une méta-analyse de Balca Alaybek et de ses collègues (2022), portant sur 174 tailles d’effet issues d’études très diverses, a apporté un soutien solide à la règle du pic final : la combinaison du pic et de la fin était fortement liée au souvenir global (r = 0,58) et pesait davantage que le début de l’expérience, son moment le plus doux ou sa tendance. L’effet de la durée était pratiquement nul.

Il y a une nuance que le récit populaire omet souvent : dans cette même méta-analyse, la moyenne de toute l’expérience prédisait le souvenir aussi bien que le pic et la fin. La mémoire n’ignore pas le reste de ce qui a été vécu ; elle accorde un poids disproportionné à deux moments et presque aucun au temps que cela a duré.

Ce même décalage entre ce que l’on vit et ce dont on se souvient apparaît dans beaucoup de décisions quotidiennes qui n’ont rien de médical, de la façon dont on juge un voyage ou une relation professionnelle jusqu’à la manière dont un profil plutôt analytique ou plutôt intuitif évalue après coup si une expérience en valait la peine, un jugement qui repose rarement sur la somme réelle de ce qui a été vécu.

Il est raisonnable de penser que quelque chose de semblable se produit quand on se remémore une mauvaise passe dans ses investissements, où un jour de forte baisse peut peser plus que l’évolution de toute la période, même si ce cas précis n’est pas celui qu’ont étudié Kahneman et Redelmeier. Notre test de profil d’investisseur explore la façon dont vous réagissez habituellement à ce genre de fluctuations.

Sources

• Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux.
• Alaybek, B., Dalal, R. S., Fyffe, S., Aitken, J. A., Zhou, Y., Qu, X., Roman, A. et Baines, J. I. (2022). All’s well that ends (and peaks) well? A meta-analysis of the peak-end rule and duration neglect. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 170, 104149. https://doi.org/10.1016/j.obhdp.2022.104149
• Fredrickson, B. L. et Kahneman, D. (1993). Duration neglect in retrospective evaluations of affective episodes. Journal of Personality and Social Psychology, 65(1), 45-55. https://doi.org/10.1037/0022-3514.65.1.45
• Kahneman, D., Fredrickson, B. L., Schreiber, C. A. et Redelmeier, D. A. (1993). When more pain is preferred to less: Adding a better end. Psychological Science, 4(6), 401-405. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.1993.tb00589.x
• Redelmeier, D. A. et Kahneman, D. (1996). Patients’ memories of painful medical treatments: Real-time and retrospective evaluations of two minimally invasive procedures. Pain, 66(1), 3-8. https://doi.org/10.1016/0304-3959(96)02994-6
• Redelmeier, D. A., Katz, J. et Kahneman, D. (2003). Memories of colonoscopy: A randomized trial. Pain, 104(1-2), 187-194. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(03)00003-4