Warum erinnern wir uns falsch an den Schmerz einer Darmspiegelung?

Zwei Patienten unterziehen sich derselben medizinischen Untersuchung. Der eine leidet 8 Minuten lang, der andere 24. Tage später erinnert sich derjenige, der weniger gelitten hat, an die Erfahrung als die schlimmere. Dieses Paradox, das Daniel Kahneman in Schnelles Denken, langsames Denken (2011) erzählt, stammt aus einer echten Studie, die er mit dem Arzt und Forscher Donald Redelmeier von der University of Toronto entworfen hat, und es zeigt etwas Kontraintuitives über das Schmerzgedächtnis: Wir erinnern uns nicht an die Gesamtmenge des erlebten Leidens, sondern an eine viel einfachere Zusammenfassung dieser Erfahrung.

Das Experiment: 154 Patienten und eine Schmerzskala alle 60 Sekunden

Die 1996 veröffentlichte Studie wurde mit 154 Patienten durchgeführt, die sich einer Darmspiegelung unterzogen, zu einer Zeit, als dieser Eingriff noch nicht routinemäßig unter Sedierung stattfand. Dazu kamen 133 Patienten mit Lithotripsie, der Behandlung, bei der Nierensteine mit Stoßwellen zertrümmert werden, mit ähnlichen Ergebnissen.

Alle 60 Sekunden wurden die Patienten gebeten, ihr Schmerzniveau in genau diesem Moment auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (unerträglicher Schmerz) anzugeben.

Die Dauer des Eingriffs variierte stark von Patient zu Patient: Der kürzeste dauerte 4 Minuten, der längste 69 Minuten.

Am Ende wurde jeder Patient gefragt, wie viel Schmerz er seiner Einschätzung nach während des gesamten Eingriffs insgesamt empfunden hatte.

Zwei Patienten, zwei sehr unterschiedliche Erfahrungen

Kahneman veranschaulicht den Befund anhand von zwei konkreten Patienten der Studie:

• Patient A: Der Eingriff dauerte 8 Minuten. Sein letzter Schmerzwert, kurz vor Ende, betrug 7 von 10.
• Patient B: Der Eingriff dauerte 24 Minuten, dreimal so lang wie bei Patient A. Sein letzter Schmerzwert, kurz vor Ende, betrug nur 1 von 10.

Summiert man den Schmerz Moment für Moment über den gesamten Eingriff (was Kahneman die „Fläche unter der Kurve“ nennt), besteht kein Zweifel: Patient B, der viel länger vergleichbaren Schmerzniveaus ausgesetzt war, litt insgesamt objektiv mehr als Patient A.

Das Ergebnis, das nicht zur Logik passte

Als man jedoch beide Patienten fragte, wie viel Schmerz sie insgesamt in Erinnerung hatten, war das Ergebnis das Gegenteil des Erwarteten: Patient A erinnerte sich an die Erfahrung als schlimmer als Patient B, obwohl er objektiv deutlich weniger angesammelte Schmerzzeit hinter sich hatte.

Die statistische Auswertung der 154 Patienten ergab zwei systematische Muster, denen Kahneman Namen gab:

• Regel des Höhepunkt-Endes (peak-end rule): Die rückblickende Bewertung einer schmerzhaften Erfahrung erklärt sich vor allem aus dem Durchschnitt zwischen dem schlimmsten erlebten Moment (dem Höhepunkt) und dem Schmerzniveau direkt am Schluss (dem Ende).
• Vernachlässigung der Dauer (duration neglect): Wie lange die Erfahrung tatsächlich dauerte, beeinflusst die spätere Erinnerung daran kaum.

Wendet man diese Regel auf die beiden Patienten an: Beide hatten irgendwann während des Eingriffs denselben Schmerzhöhepunkt (8 von 10).

Aber der Durchschnitt zwischen diesem Höhepunkt und dem Endwert betrug 7,5 für Patient A und nur 4,5 für Patient B.

Patient A hatte schlicht das Pech, dass sein Eingriff in einem Moment starken Schmerzes endete, und das genügte, um ihm eine schlechtere Gesamterinnerung zu hinterlassen, obwohl er insgesamt kürzer gelitten hatte als Patient B.

Der Laborversuch: mehr Schmerz, bessere Erinnerung

Eine Studie mit echten Patienten hat eine Grenze: Sie kann nicht steuern, wie jeder Eingriff endet. Deshalb brachten Kahneman, Barbara Fredrickson, Charles Schreiber und Redelmeier (1993) die Idee mit einem Kaltwasserexperiment ins Labor.

Alle Teilnehmenden durchliefen zwei Durchgänge. Im kurzen hielten sie eine Hand 60 Sekunden lang in 14 °C kaltes Wasser. Im langen hielten sie die andere Hand 60 Sekunden in 14 °C kaltes Wasser und danach weitere 30 Sekunden, während das Wasser langsam auf 15 °C erwärmt wurde: Es tat immer noch weh, aber etwas weniger. Anschließend sollten sie wählen, welchen der beiden Durchgänge sie wiederholen wollten.

22 der 32 Teilnehmenden (69 %) wählten den langen Durchgang, der den gesamten Schmerz des kurzen enthielt plus eine halbe Minute mehr. Unter denen, die die Linderung am Ende deutlich bemerkten, stieg der Anteil auf 81 %. Die Autoren formulierten es unverblümt: Würden Menschen so wählen, dass sie möglichst wenig Schmerz ausgesetzt sind, läge dieser Anteil bei null.

Fredrickson und Kahneman (1993) fanden dasselbe Muster bei angenehmen und unangenehmen Filmausschnitten: Die Länge jedes Ausschnitts beeinflusste kaum, wie er hinterher bewertet wurde. Genau das nannten sie Vernachlässigung der Dauer.

Zwei verschiedene Arten, dasselbe zu messen

Kahneman nennt die tatsächliche Summe des Schmerzes Moment für Moment (was ein außenstehender Beobachter durch Addition aller Werte berechnen würde) hedonimetrische Summe und unterscheidet sie von den retrospektiven Einschätzungen, also dem, woran sich jeder Patient danach erinnert.

Seine Schlussfolgerung: Diese beiden Maße können systematisch voneinander abweichen. Das erste gewichtet jede Minute der Erfahrung gleich; das zweite achtet im Grunde nur auf zwei konkrete Momente, den schlimmsten und den letzten.

Das brachte Kahneman zu einer Unterscheidung, die er im weiteren Verlauf des Buches ausarbeitete: der Unterschied zwischen dem erlebenden Ich, das jeden Moment einzeln durchlebt, und dem erinnernden Ich, das im Nachhinein eine zusammenfassende Geschichte der gesamten Erfahrung konstruiert und das in der Praxis entscheidet, ob wir etwas wiederholen würden oder nicht.

Die beiden „Ichs“ sind sich nicht immer einig darüber, wie viel tatsächlich gelitten wurde.

Vom Labor in die Praxis

Die praktische Konsequenz schien klar: Wenn das Ziel ist, dass sich der Patient an den Eingriff als weniger schmerzhaft erinnert, kann es wichtiger sein, wie er endet, als wie lange er dauert. 2003 prüften Redelmeier, Joel Katz und Kahneman das in einer randomisierten Studie mit 682 Patienten, die eine Darmspiegelung bekamen.

Bei der zufällig ausgewählten Hälfte wurde am Ende ein kurzer Abschnitt angehängt, in dem das Instrument ruhig liegen blieb, ohne weiter vorgeschoben zu werden. Die Ergebnisse waren bescheiden, aber stimmig:

• Die letzten Momente waren weniger schmerzhaft (1,7 gegenüber 2,5 auf einer Skala von 0 bis 10).
• Die gesamte Erfahrung wurde als etwas weniger unangenehm erinnert (4,4 gegenüber 4,9).
• In einer Nachbeobachtung über rund fünf Jahre kamen die Patienten der verlängerten Gruppe etwas häufiger zur nächsten empfohlenen Darmspiegelung.

Diese letzte Zahl ist die wichtigste, denn die Darmspiegelung ist eine Vorsorgeuntersuchung, die in gewissen Abständen wiederholt wird, und eine schlechte Erinnerung kann die Entscheidung beeinflussen, wiederzukommen. Ein seltenes Beispiel dafür, wie eine Gedächtnisverzerrung zu einer messbaren klinischen Verbesserung wird.

Was die spätere Forschung bestätigt

Eine Metaanalyse von Balca Alaybek und Kollegen (2022) mit 174 Effektstärken aus sehr unterschiedlichen Studien fand starke Belege für die Regel des Höhepunkt-Endes: Die Kombination aus Höhepunkt und Ende hing eng mit der Gesamterinnerung zusammen (r = 0,58) und wog mehr als der Anfang der Erfahrung, ihr mildester Moment oder ihr Verlauf. Der Effekt der Dauer war praktisch null.

Es gibt eine Nuance, die in der populären Erzählung meist fehlt: In derselben Metaanalyse sagte der Durchschnitt der gesamten Erfahrung die Erinnerung ebenso gut voraus wie Höhepunkt und Ende. Das Gedächtnis ignoriert den Rest des Erlebten nicht; es gibt zwei Momenten ein unverhältnismäßiges Gewicht und der Dauer fast keines.

Dieselbe Diskrepanz zwischen Erlebtem und Erinnertem taucht in vielen Alltagsentscheidungen auf, die nichts mit Medizin zu tun haben: von der Bewertung einer Reise oder eines Arbeitsverhältnisses bis dahin, wie ein eher analytisches Profil oder ein eher intuitives im Nachhinein beurteilt, ob sich eine Erfahrung gelohnt hat, ein Urteil, das selten auf der tatsächlichen Summe des Erlebten beruht.

Es liegt nahe, dass etwas Ähnliches beim Erinnern an eine schlechte Phase der Geldanlage passiert, in der ein Tag mit starkem Einbruch mehr wiegen kann als die Entwicklung des ganzen Zeitraums, auch wenn genau dieser Fall nicht das ist, was Kahneman und Redelmeier untersucht haben. Unser Test zum Anlegerprofil zeigt, wie du typischerweise auf solche Schwankungen reagierst.

Quellen

• Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux.
• Alaybek, B., Dalal, R. S., Fyffe, S., Aitken, J. A., Zhou, Y., Qu, X., Roman, A. und Baines, J. I. (2022). All’s well that ends (and peaks) well? A meta-analysis of the peak-end rule and duration neglect. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 170, 104149. https://doi.org/10.1016/j.obhdp.2022.104149
• Fredrickson, B. L. und Kahneman, D. (1993). Duration neglect in retrospective evaluations of affective episodes. Journal of Personality and Social Psychology, 65(1), 45-55. https://doi.org/10.1037/0022-3514.65.1.45
• Kahneman, D., Fredrickson, B. L., Schreiber, C. A. und Redelmeier, D. A. (1993). When more pain is preferred to less: Adding a better end. Psychological Science, 4(6), 401-405. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.1993.tb00589.x
• Redelmeier, D. A. und Kahneman, D. (1996). Patients’ memories of painful medical treatments: Real-time and retrospective evaluations of two minimally invasive procedures. Pain, 66(1), 3-8. https://doi.org/10.1016/0304-3959(96)02994-6
• Redelmeier, D. A., Katz, J. und Kahneman, D. (2003). Memories of colonoscopy: A randomized trial. Pain, 104(1-2), 187-194. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(03)00003-4