Porque é que recordamos mal a dor de uma colonoscopia?

Dois doentes fazem o mesmo exame médico. Um sofre durante 8 minutos; o outro, durante 24. Dias depois, o que sofreu menos recorda a experiência como pior. Este paradoxo, que Daniel Kahneman conta em Pensar Depressa e Devagar (2011), saiu de um estudo real que concebeu com o médico e investigador Donald Redelmeier, da Universidade de Toronto, e mostra algo contraintuitivo sobre a memória da dor: não recordamos a quantidade total de sofrimento que vivemos, mas um resumo muito mais simples dessa experiência.

A experiência: 154 doentes e uma escala de dor a cada 60 segundos

O estudo, publicado em 1996, foi feito com 154 doentes submetidos a uma colonoscopia, numa época em que este procedimento ainda não se fazia por rotina com sedação. Incluiu também 133 doentes de litotrícia, o tratamento que desfaz cálculos renais com ondas de choque, com resultados semelhantes.

A cada 60 segundos, pedia-se aos doentes que indicassem o seu nível de dor nesse instante concreto, numa escala de 0 (nenhuma dor) a 10 (dor insuportável).

A duração do procedimento variava muito de doente para doente: o mais breve durou 4 minutos; o mais longo, 69 minutos.

No fim, perguntou-se a cada doente que quantidade total de dor considerava ter sentido ao longo de todo o procedimento.

Dois doentes, duas experiências muito diferentes

Kahneman ilustra a descoberta comparando dois doentes concretos do estudo:

• Doente A: o procedimento durou 8 minutos. O seu último registo de dor, mesmo antes de terminar, foi de 7 em 10.
• Doente B: o procedimento durou 24 minutos, três vezes mais do que o do doente A. O seu último registo de dor, mesmo antes de terminar, foi de apenas 1 em 10.

Se se somar a dor momento a momento ao longo de todo o procedimento (aquilo a que Kahneman chama a “área sob a curva”), não há dúvida possível: o doente B, exposto durante muito mais tempo a níveis de dor comparáveis, sofreu objetivamente mais no total do que o doente A.

O resultado que não batia certo com a lógica

No entanto, quando se perguntou aos dois doentes quanta dor recordavam ter sentido no total, o resultado foi o contrário do esperado: o doente A recordou a experiência como pior do que o doente B, apesar de, em termos objetivos, ter tido bastante menos tempo de dor acumulada.

A análise estatística dos 154 doentes revelou dois padrões sistemáticos, a que Kahneman deu nome:

• Regra do pico final: a avaliação retrospetiva de uma experiência dolorosa explica-se, sobretudo, pela média entre o pior momento vivido (o pico) e o nível de dor no fim (o final).
• Esquecimento da duração: o tempo que a experiência realmente durou quase não influencia a recordação que se fica a ter dela.

Aplicando esta regra aos dois doentes: ambos tiveram o mesmo pico de dor (8 em 10) em algum momento do procedimento.

Mas a média entre esse pico e o nível final foi de 7,5 para o doente A e de apenas 4,5 para o doente B.

O doente A teve, simplesmente, o azar de o seu procedimento terminar num momento de dor elevada, e isso bastou para lhe deixar uma recordação global pior, por muito que no total tivesse sofrido durante menos tempo do que o doente B.

A prova de laboratório: mais dor, melhor recordação

Um estudo com doentes reais tem um limite: não controla a forma como cada procedimento termina. Por isso, Kahneman, Barbara Fredrickson, Charles Schreiber e Redelmeier (1993) levaram a ideia para o laboratório com uma experiência de água fria.

Cada participante passou por duas provas. Na curta, mantinha uma mão em água a 14 °C durante 60 segundos. Na longa, mantinha a outra mão 60 segundos a 14 °C e depois mais 30 segundos enquanto a água subia aos poucos até aos 15 °C: continuava a doer, mas um pouco menos. Depois tinham de escolher qual das duas repetir.

22 dos 32 participantes (69 %) escolheram repetir a prova longa, que continha toda a dor da curta e mais meio minuto. Entre quem notou claramente o alívio final, a proporção subiu para 81 %. Os autores descreveram-no sem rodeios: se as pessoas escolhessem minimizar a sua exposição à dor, essa proporção seria zero.

Fredrickson e Kahneman (1993) encontraram o mesmo padrão com excertos de filmes agradáveis e desagradáveis: a duração de cada excerto quase não influenciava a forma como era avaliado depois. Foi a isto que chamaram esquecimento da duração.

Duas formas diferentes de medir a mesma coisa

Kahneman chama totais hedonimétricos à soma real da dor momento a momento (o que um observador externo calcularia somando todos os registos) e distingue-os das estimativas retrospetivas, que são aquilo que cada doente recorda depois.

A sua conclusão é que estas duas medidas podem ser sistematicamente diferentes: a primeira dá o mesmo peso a cada minuto da experiência; a segunda só presta verdadeira atenção a dois instantes concretos, o pior e o último.

Isto levou Kahneman a propor uma distinção que depois desenvolveu no resto do livro: a diferença entre o eu que vive, que experimenta cada momento separadamente, e o eu que recorda, que constrói depois uma história resumida da experiência completa, e que é quem, na prática, decide se voltaríamos a repetir alguma coisa ou não.

Os dois “eus” nem sempre estão de acordo sobre quanto se sofreu realmente.

Do laboratório ao consultório

A consequência prática parecia clara: se o objetivo é que o doente recorde o procedimento como menos doloroso, pode importar mais a forma como termina do que o tempo que dura. Em 2003, Redelmeier, Joel Katz e Kahneman puseram-no à prova num ensaio aleatorizado com 682 doentes de colonoscopia.

A metade deles, escolhida ao acaso, acrescentou-se no fim um breve intervalo em que o instrumento ficava parado, sem avançar. Os resultados foram modestos mas consistentes:

• Os últimos momentos foram menos dolorosos (1,7 contra 2,5 numa escala de 0 a 10).
• A experiência completa foi recordada como um pouco menos desagradável (4,4 contra 4,9).
• Num acompanhamento de cerca de cinco anos, os doentes do grupo prolongado voltaram um pouco mais vezes para a colonoscopia seguinte recomendada.

Este último dado é o mais relevante, porque a colonoscopia é um exame de rastreio que costuma repetir-se de tempos a tempos, e uma má recordação pode pesar na decisão de voltar. É um exemplo pouco comum de um enviesamento de memória transformado numa melhoria clínica mensurável.

O que a investigação posterior confirma

Uma meta-análise de Balca Alaybek e colegas (2022), com 174 tamanhos de efeito de estudos muito diferentes, encontrou um apoio sólido à regra do pico final: a combinação do pico e do final relacionava-se fortemente com a recordação global (r = 0,58) e pesava mais do que o início da experiência, o seu momento mais suave ou a sua tendência. O efeito da duração foi praticamente nulo.

Há um matiz que o relato popular costuma omitir: nessa mesma meta-análise, a média de toda a experiência previa a recordação tão bem como o pico e o final. A memória não ignora o resto do que se viveu; o que faz é dar um peso desproporcionado a dois momentos e quase nenhum ao tempo que durou.

Este mesmo desfasamento entre o que se vive e o que se recorda aparece em muitas decisões do dia a dia que nada têm a ver com medicina, desde a forma como se avalia uma viagem ou uma relação profissional até à maneira como um perfil mais analítico ou um mais intuitivo avalia depois se uma experiência valeu a pena, um juízo que raramente se baseia na soma real do que se viveu.

É razoável pensar que algo parecido acontece ao recordar uma má fase nos investimentos, em que um dia de queda forte pode pesar mais do que a evolução de todo o período, embora esse caso concreto não seja o que Kahneman e Redelmeier estudaram. O nosso teste de perfil de investidor explora como costumas reagir a esse tipo de oscilações.

Fontes

• Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux.
• Alaybek, B., Dalal, R. S., Fyffe, S., Aitken, J. A., Zhou, Y., Qu, X., Roman, A. e Baines, J. I. (2022). All’s well that ends (and peaks) well? A meta-analysis of the peak-end rule and duration neglect. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 170, 104149. https://doi.org/10.1016/j.obhdp.2022.104149
• Fredrickson, B. L. e Kahneman, D. (1993). Duration neglect in retrospective evaluations of affective episodes. Journal of Personality and Social Psychology, 65(1), 45-55. https://doi.org/10.1037/0022-3514.65.1.45
• Kahneman, D., Fredrickson, B. L., Schreiber, C. A. e Redelmeier, D. A. (1993). When more pain is preferred to less: Adding a better end. Psychological Science, 4(6), 401-405. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.1993.tb00589.x
• Redelmeier, D. A. e Kahneman, D. (1996). Patients’ memories of painful medical treatments: Real-time and retrospective evaluations of two minimally invasive procedures. Pain, 66(1), 3-8. https://doi.org/10.1016/0304-3959(96)02994-6
• Redelmeier, D. A., Katz, J. e Kahneman, D. (2003). Memories of colonoscopy: A randomized trial. Pain, 104(1-2), 187-194. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(03)00003-4